Vorbemerkung: Rheuma ist ein Sammelbegriff für ca. 450 entzündliche, verschleißbedingte, gelenkbetreffende- und außerhalb der Gelenke sich manifestierende Erkrankungen und Syndrome des Stütz –und Bewegungsapparates. Je nach Autor oder Fachgesellschaft werden in den Einteilungen auch „Weichteilrheumatismus“ oder „Fibromyalgie-Syndrom“ zu der Bezeichnung „Rheuma“ gezählt (was streng genommen nicht zulässig ist). Daneben werden z.B. sog. „seronegative“ Rheumaarthritiden (d.h. negativer Rheumafaktor im Bluttest) von „seropositiven„ Entzündungen unterschieden. Weiterhin existiert eine große Gruppe von sog. „Kollagenosen“ und „Spondylitiden“ wie z.B. Morbus Bechterew, Morbus Reiter, Morbus Crohn, Arthritis psoriatica u.v.a. die – je nach Autor - zu den Krankheiten aus dem Rheumatischen Formenkreis hinzugezählt oder gesondert aufgeführt werden.
Wir werden hier – aus verständlichen Gründen - in gebotener Kürze stellvertretend nur auf die Rheumatoide (oder rheumatische) Arthritis (RA) eingehen. Sie wurde früher auch als chronische Polyarthritis (abgekürzt „cP“ oder „PCP“) bezeichnet und ist die häufigste rheumatische (immunologische, systemische) Erkrankung, welche mit einer chronischen Entzündung der Gelenkschleimhaut, der Synovialis, einher geht. Daneben sind Strukturen außerhalb der Gelenke mitbetroffenen: Schleimbeutel, Sehnenscheiden, Blutgefäße und die serösen Häute. Gemeinsam ist allen der zumeinst schubweise fortschreitende, chronisch progrediente Entzündungsverlauf.
Die Herkunft oder Ursachen der Erkrankung sind letztlich nicht geklärt. Es gibt Hypothesen im Zusammenhang mit vorangegangenen Viruserkrankungen (z.B. Epstein-Barr-Virus oder Pfeiffer´sches Drüsenfieber u.a. Viren). Hinweise für ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bestehen bei Trägern bestimmter (HLA-) Antigene. Familiäre Häufungen sind zu beobachten. Die Erkrankung kommt weltweit vor, es gibt eine Verteilung der Erkrankung bei Mann: Frau von ca. 1:3. Das sog. Hauptmanifestationsalter ist im 3.– bis 5. Lebensjahrzeit. (Abzugrenzen davon sind entzündliche Gelenkerkrankungen (sog. Gruppe der juvenilen chronischen (JcA) bei Patienten unter 16. Jahren mit einer Arthritisdauer von über 3 Monaten.) Ein Viertel der Erkrankten weisen einen eher „milden“ Verlauf auf, ca. ¾ haben einen eher chron. fortschreitenden Verlauf in ihrer Krankheit.
Die Erkrankung wird in 4 Stadien eingeteilt:
Das Krankheitsbild und der klinische Verlauf können sehr unterschiedlich sein. Oft zu Beginn schleichend, später auch in Schüben verlaufend, dazwischen Stadien scheinbarer Inaktivität. In der Regel geht über Jahre ein „Prodromalstadium“ voraus, dass über Wochen, Monate und ja sogar Jahre bestehen kann. Zeitweilig können in diesem Stadium bereits starke Schmerzen im bereich der Fingergrundgelenke auftreten und den ersten Hinweis auf eine beginnende RA geben.
Nachfolgend soll kurz insbesondere die frühe Entwicklungszeit der RA beschrieben werden, in denen u.g. Symptome auftreten können, aber nicht müssen !
Einzelne Symptome oder Befunde sind oft vorübergehend, können harmlos sein, sind aber auch bei ganz anderen Erkrankungen anzutreffen und müssen dann von der rheumatischen Arthritis abgegrenzt werden. Dies ist aber die Aufgabe des Facharztes.
Prodromalstadium
Symptome können sein:
Rasche Ermüdbarkeit; Anämie; Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust; Gefühlsstörungen; Durchblutungsstörungen einzelner Finger; Schmerzhafte Empfindungen im kalten Wasser
Frühstadium
Symptome können sein:
Schmerz und Schwellung großer und kleiner Gelenke (mit Ausnahme der Fingergrundgelenke)
Morgensteifigkeit länger als 15 min (beschränkt auf Gelenke der Hand); Bläuliche Verfärbung über den kleinen Gelenken; Verschlechterung des Allgemeinzustands; Auftreten von Schweissschüben; rötungen der Handinnenflächen im zeitlichen Zusammenhang mit dem Gelenkbefall; Schmerzen im Kiefergelenksbereich; Tenosynovitis mit schmerzloser Schwellung am Handrücken; "Händedruckschmerz"; HWS-Schmerzen, Funktionseinschränkungen und Hinterhaupt- und Schulter-/ Nackenschmerzausstrahlung; evt. Schwindel, Ohrensausen, Sehstörungen; subkutane Rheumaknoten über Knochenvorsprüngen (meist auf der Streckseite oder gelenknahen Extremitätenregion; beschleunigte Blutsenkung; hypochrome Anämie; erniedrigtes Serumeisen;
Diagnostische Kriterien für die Rheumatoide Arthritis
(gemäß ARA – American Rheumatism Association von 1988)
Die Diagnose wird wahrscheinlicher mit der Anzahl der erfüllten Kriterien. Eine hohe Diagnosesicherheit für die Ausbildung einer „RA“ wird mit Übereinstimmung bei 4 oder mehr Kriterien erfüllt.
Auf die ausführliche Darstellung der Krankheit auf sämtlich mögliche Organsysteme wird hier ausdrücklich verzichtet.
Zur weiteren Abklärung arbeitet diese Praxis mit niedergelassenen Rheumatologen und universitären Zentren in Berlin zusammen. Wir legen großen Wert auf die schulmedizinische Diagnostik der Erkrankung - zur Bestätigung oder zum Ausschluss des Verdachts auf Rheuma.
Vor jeder Therapie sollten akute oder chronische "Fokalherde" wie Mandeln, Zähne, Nasennebenhöhlen, Kiefergelenke, Verdauungsapparat (Magen-Darm) und Urogenitalbereich - neben dem Stütz- und Bewegungsapparat - überprüft worden sein.Unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Rheuma- oder chronische Arthritistherapie ist die mitarbeit des Patienten!
Auf 3 weitere Risikofaktoren muss daher hingewiesen werden, die bei den Therapieüberlegungen und –erfolg eine große Rolle spielen:Ziel der Behandlung ist es, den chronisch verlaufenden Krankheitsprozess mit seiner gelenkzerstörenden Tendenz in Grenzen zu halten. Evt. auch das Krankheitsgeschehen so einzudämmen, das der Rheumatiker weitgehend vor Einbusse der Erwerbsfähigkeit oder Dauerinvalidität bewahrt bleibt. Das gelingt oft.
Auf Grund der bis heute immer noch unzureichenden Kenntnisse in die ätiologischen Ursachen und pathogenetischen Vorgänge rheumatischer Erkrankungen kennt die moderne Medizin lediglich Möglichkeiten, die RA symptomatisch zu beeinflussen, aber es ist hypothetisch, die Erkrankung endgültig zum Stillstand zu bringen und damit eine vollständige Heilung zu bewirken.
Vorbemerkung zu den Therapieoptionen:
Wir halten schulmedizinische Behandlungsverfahren für (weiterhin) unverzichtbar. Es sind in den vergangenen Jahren viele neue medikamentöse Therapien (u.a. Gruppe der Biologika) zur Marktreife gelangt. Ältere Substanzen erleben – aufgrund von Langzeitstudienergebnissen - eine „Renaissance“ in den Therapieschemata.
Wir können auf den Einsatz moderner Mittel der Medizin bei der Behandlung rheumatischer oder rheumatoformer Erkrankungen nicht ganz verzichten. Es wird auch immer wieder mal „Schübe“ bei Patienten geben, die den Einsatz "drastischer Medikamente" erfordern. Aber es kommt durchaus auch zu unangemessener und überzogener Indikationsüberschreitung bei der Verabreichung z.B. von Chloroquin oder Goldpräparaten und Immunsuppressiva, die z.T. zu erheblichen Nebenwirkungen führen. Eine genaue Abwägung welches Medikament zu welchem Zeitpunkt und in welcher Dosierung über welchen Zeitraum verabreicht werden soll ist von erheblicher Bedeutung.
In jedem Fall heißt die Therapieoption nicht pauschal immer „Kortison“, sondern erfolgt sehr differenziert und nach Absprache mit der Rheumafacheinrichtung und natürlich zusammen mit dem Patienten. Eine generelle Ablehnung der einen oder der anderen Seite der therapeutischen Möglichkeiten darf es im Interesse und zum Wohle des Patienten nicht geben!
Wir sehen den Einsatz von seriösen alternativen Heilmethoden zur Unterstützung/ Beruhigung des Immunsystems u.a. für gerechtfertigt an, wenn:
Entscheidet sich der Patient zusammen mit dem Arzt zunächst für alternative Behandlungen, wird er ggf. überrascht sein, dass sich durchaus respektable Therapieerfolge einstellen können!
Ergänzungstherapien können sein:
Pflanzliche, entzündungshemmende Infusionen
Chinesische Therapien (Kräutertabletten nach original Chinesischen Dekokten/Rezepturen)
Noch vor 20 Jahren wurde einer Frau mit einer rheumatologischen Erkrankung davon abgeraten, ein Kind zu bekommen. Dies hat sich gewandelt. Wenn die Medikamente abgesetzt und auf das neue Leben im Mutterbauch abgestimmt werden, spricht nichts gegen eine Schwangerschaft bei einer rheumatischen Krankheit.
Voraussetzung ist eine vorausschauend geplante Schwangerschaft, da medikamentöse Therapien abgesetzt (oder umgestellt) werden müssen, um mögliche Risiken für Mutter und Kind auszuschließen.
Wir unterscheiden in den medikamentösen Therapien mehrere Gruppen antirheumatischer Medikamente und ihre Wirkstoffe.
Die NSAR-Medikamente (nicht steroidale Antirheumatika wie ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin u.a.) dürfen fast während der gesamten Schwangerschaft eingenommen werden. Ca. 6-8 Wochen vor der Niederkunft sollte die Mutter diese Präparate absetzen, da eine Nebenwirkung, der - Anti-Blutplättchenverklumpungseffekt - Auswirkungen auf den Geburtsvorgang hätte.
Über die Gruppe der Coxibe (Cox-2 Hemmer) sind noch keine internationalen (Langzeit-) Studien zu Auswirkungen auf die Schwangerschaft veröffentlicht worden.
Kortison sollte bislang nur in kleinen oder mittelhohen Mengen während verabreicht werden. Jedoch gelten heute auch wesentlich höhere Corticoiddosen als weitgehend unbedenklich. In den ersten drei Monaten der Schwangerschaft besteht ein leicht erhöhtes Risiko für Lippen- oder Gaumenspalten beim Kind. Eine mögliche Komplikation ist ein Schwangerschaftsdiabetes.
Unter den langwirksamen Antirheumatika ist Sulfasalazin weitgehend unbedenklich. Chloroquin und Hydrochloroquin werden eher kritisch, bei der Frage „Einnahme in der Schwangerschaft“, beurteilt.
Methotrexat ist absolut in einer Schwangerschaft kontraindiziert. Dies gilt genauso für Leflunomid, Azathioprin und Ciclosporin sowie für die Wirkstoffe Cyclophosphamid und Chlorambucil. Diese können beim ungeborenen Kind Missbildungen hervorrufen.
Um auszuschließen, dass sich noch Reste der Substanzen im Körper der zukünftigen Mutter befinden, sollten die Medikamente zwischen drei Monaten (Methotrexat) und zwei Jahren (Leflunomid) vor der Empfängnis abgesetzt werden. Wurde Methotrexat schließlich abgesetzt sollte Folsäure für die Frau verabreicht werden, da das Medikament ein sog. Folsäure-Antagonist ist. Folsäuremangel kann - auch bei nichtrheumatischen schwangeren Frauen - Fehlbildungen beim Kind zur Folge haben. Nach Absetzen von Ciclosporin sollte noch für 3 Monate eine Empfängnis vermieden werden.
Bei den Biologika wie Infliximab, Eternacept und Anakinra und weitere neue Stoffgruppen gilt: es existieren noch keine hinreichenden klinischen Erfahrungen. Ein sicherer Empfängnisschutz ist daher Voraussetzung.
Wichtig für Männer mit einer rheumatischen Erkrankung und mit Kinderwunsch: Eine Beratung hinsichtlich des Einnahmestopps von den o.g. Medikamenten ist auch hier unverzichtbar. Auch ihr Erbgut kann durch die Medikamente geschädigt werden.
Ein Einnahme-Stopp für Frauen von 2 Jahren – wie bei Leflunomid erforderlich – ist kaum einzuhalten. Wer nicht 2 Jahre warten kann (und Rheumapatientinnen können nicht zwei Jahre warten, ohne dass die Gelenkdestruktion voranschreitet) kann eine „Auswaschprozedur“ auf sich nehmen. Das klingt schlimmer als es ist. Colestyramin, ein Medikament wird dabei über einen Kurzzeitraum verabreicht. Reste des Rheumamedikamentes werden so aus der Blutbahn gespült. Diese Auswaschprozedur ist auch notwendig, wenn eine Patientin ungeplant schwanger wird. Jedoch muss in einer ausführlichen Beratung darauf hingewiesen werden, dass die Fehlbildungsrate und damit das Risiko, ein behindertes Kind zur Welt zu bringen - je nach Medikament - bei Methotrexat immerhin bei 24% - besteht.
Es ist bei Eintreten einer Schwangerschaft für rund ¾ der Patientinnen damit zu rechnen, dass sich die Rheumatischen Krankheitssymptome z.T. deutlich verringern oder komplett zum Erliegen kommen. Allerdings ist dieser Effekt bei den meisten Frauen nicht von Dauer. Etwa 6 Monate nach der Geburt muss mit erneuten Krankheitsschüben gerechnet werden. Zytokine werden in der Schwangerschaft vermehrt ausgeschüttet. Sie fördern einerseits das Wachstum. Andererseits haben sie auch protektiven, antientzündlichen Wirkcharakter, welche den gelenkzerstörenden Abläufen entgegenwirken.
Stillen
Frauen mit einer RA (oder anderen Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis) dürfen ihr Kind auch stillen. Es gilt jedoch das gleiche wie bei der Empfängnis: auf Medikamente soll möglichst verzichtet werden. Genaue Absprachen mit dem behandelnden Arzt/Ärztin sind unumgänglich.
Künstliches Hüftgelenk
Eine Prothese, bei einer Rheumatikerin oder „rheumafreien“ Patientin, steht übrigens einer Geburt auch nicht im Wege. Geburtsvorbereitungskurse und Rückbildungskurs nach der Schwangerschaft sollten jedoch unbedingt mit in die Planungen einbezogen werden, um insbesondere das Iliosakralgelenk – eine Gelenkverbindung zwischen Beckenschaufeln und Wirbelsäule/ Kreuzbein – nicht zu stark mechanisch zu reizen und so eine Entzündung wieder zum Aufflammen zu bringen.
Weitere Auskünfte erhalten Sie bei uns oder unter:
Rheumatische Hand, u.a. mit fortgeschrittener Destruktion des Daumensattelgelenks
Rheumatische Fußdeformität mit ausgeprägter Valgusfehlstellung der Ferse
